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EBM-Reform zum 01.04.2018 – Änderungen bei Wirtschaftlichkeitsbonus und Ausnahmekennziffern

Im Rahmen der Labor-Reform waren zum 01. April 2018 auch umfassende EBM-Änderungen beim Wirtschaftlichkeitsbonus sowie den Ausnahmekennziffern betroffen. Was dies im Einzelnen und für Sie konkret bedeutet, haben wir in den folgenden FAQs und Dokumenten für Sie zusammengestellt. Bitte beachten Sie, dass aufgrund der Regionalisierung der Laborabrechnung mit größeren Gestaltungsmöglichkeiten seitens der KVen gewisse Fragen nicht mit letzter Sicherheit beantwortet werden können. Daher handelt es sich bei den Antworten teilweise um eine Einschätzung unsererseits. Bitte beachten Sie den Disclaimer am Ende der Seite.

EBM-Ausnahmekennziffern
Gegenüberstellung der Ausnahmekennziffern je Indikation
Gegenüberstellung der Punktzahlen des Wirtschaftlichkeitsbonus GOP 32001 je Arztgruppe
Übersicht der arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwerte ab 01.04.2018

Die Kennnummern befreien zukünftig nur noch bestimmte Leistungen von den Kosten, die den Wirtschaftlichkeitsbonus mindern. Dafür können jetzt mehrere Kennziffern je Fall angegeben werden. Bislang waren die gesamten Laborkosten eines Falls mit Ausnahmeindikation von der Budget mindernden Wirkung ausgenommen. Zudem wurde bei manchen Kennziffern die Formulierung der Indikation geändert, die Kennnummern 32013, 32016 und 32019 entfallen, Nr. 32024 wird neu aufgenommen. Eine Übersicht mit allen Kennnummern sowie eine kommentierte Gegenüberstellung mit alter und neuer Formulierung finden Sie hier:
EBM-Ausnahmekennziffern
Gegenüberstellung der Ausnahmekennziffern je Indikation

Die extrabudgetären Laborleistungen des Kapitels 1.7 EBM im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge belasten wie bisher nicht den arztpraxisspezifischen Fallwert und sind deshalb auch nicht bei den  Ausnahmekennziffern 32007 und 32024 aufgeführt. Folgende Laborleistungen können Sie auch weiterhin veranlassen, ohne dass Ihr Wirtschaftlichkeitsbonus beeinträchtigt wird:
AFP/GOP 01783, TPHA/TPPA-Antikörper/GOP 01800, Röteln-Antikörper/GOP 01802 bzw. Röteln-IgM/GOP 01803, Blutgruppen- und Rh-Faktor-Bestimmung/GOP 01804, Untersuchung auf Dweak/GOP 01805, Bestimmung der Rh-Formel/GOP 01806, Antikörper-Suchtest/GOP 01807, Antikörper-Differenzierung/GOP 01808, Quantitativer Antikörpernachweis/GOP 01809, HBs-Antigen/GOP 01810, HIV-Immunoassay/GOP 01811, Glukosebestimmung (Sreening zum Gestationsdiabetes)/GOP 01812 und Chlamydia trachomatis-Nachweis/GOP 01816.

Nein, die Kennnummern sind ausschließlich in Ihrer Abrechnung anzugeben. Die Angabe auf dem Überweisungsschein Muster 10 oder Muster 10A ist nicht mehr erforderlich. Das entsprechende Feld auf dem Überweisungsschein entfällt aber nicht, weil Knappschaftsfälle, die mit der technischen Kennziffer „87777“ vom veranlassenden Knappschaftsarzt zu kennzeichnen sind. Wie bisher muss die „87777“ hilfsweise im Feld „Ausnahmeindikation“ des Musters 10/10A angegeben und vom Labor in der Abrechnung an die KV weitergereicht werden.

Die Kennnummern müssen als eine 5-stellige Gebührenordnungsposition an die zuständige KV im Rahmen der Quartalsabrechnung übermittelt werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an den Hersteller Ihres Praxisverwaltungssystems. Wichtig: Prüfen Sie wie bisher am Quartalsende, ob Sie alle möglichen Kennziffern – jetzt ist mehr als eine Kennziffer je Behandlungsfall möglich –  eingetragen haben.

Im Zusammenhang der Ausnahmekennziffern 32007 müssen die Laborleistungen nach den kurativen GOPen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge mit „V“ gekennzeichnet werden. Das betrifft Sie jedoch nur, wenn Sie solche Laborleistungen auch selbst in Ihrer Praxis erbringen und mit Ihrer Praxis-EDV abrechnen. Bitte informieren Sie sich hierzu bei Ihrer KV über eventuelle Abweichungen.
Für das Labor ist dabei wichtig, dass die Indikation „Schwangerschaft“ bzw. „Mutterschaftsvorsorge eindeutig erkennbar aus Ihrer Überweisung hervorgeht.

Der Wirtschaftlichkeitsbonus bezieht sich auf das Quartal, weshalb die Ausnahmekennziffern weiter für den gesamten Behandlungsfall greifen dürften. Aber aufgrund einer möglicherweise regional unterschiedlichen Umsetzung, holen Sie bitte die entsprechende Information bei Ihrer zuständigen KV ein. Wegen der konkreten Eingabe der Ziffern in Ihr EDV-System wenden Sie sich an Ihren PVS-Hersteller.

Ja, der Wirtschaftlichkeitsbonus wird zukünftig einmal im Behandlungsfall, in dem mindestens eine Versicherten-, Grund- und/oder Konsiliarpauschale der Kapitel 3, 4, 7 bis 11, 13, 16 bis 18, 20, 21, 26, 27 oder 30.7 abgerechnet wird, zugesetzt. Außerdem bei Selektivvertragspatienten ohne Abrechnung einer Grundpauschale, wenn die Zusatznummer 88192 bei der Veranlassung von Laborleistungen außerhalb des selektivvertraglichen Ziffernkranzes angegeben wurde und die GOP 32001 nicht als Bestandteil des Selektivvertrages ausgeschlossen ist (in der Regel ist die GOP 32001 beispielsweise im Ziffernkranz von HzV-Verträgen enthalten und damit ausgeschlossen).

Nein, diese wird wie bisher von der KV zugesetzt. Wichtig bei Patienten in Selektivverträgen, bei denen Laborleistungen außerhalb des selektivvertraglichen Ziffernkranzes veranlasst werden aber keine Grundpauschale mit der KV abgerechnet wird: durch die Abrechnung der Zusatznummer 88192 erkennt die KV solche Fälle für die Berücksichtigung bei der Fallzählung.

Das bisherige Laborbudget entfällt komplett. Dafür bestimmt ein Wirtschaftlichkeitsfaktor die Auszahlungshöhe des Wirtschaftlichkeitsbonus.

Folgende neue Parameter fließen in die zukünftige Berechnung ein:

  • Arztpraxisspezifischer Fallwert (sFW) = durchschnittliche Koten der veranlassten, bezogenen und/oder selbst erbrachten EBM 32.2/32.3-Leistungen pro Behandlungsfall (ggf. inkl. Fälle nach Selektivverträgen mit Zusatznummer 88192)
  • Arztgruppenspezifische untere und obere begrenzende Fallwerte (oFW/uFW) gemäß EBM
  • Wirtschaftlichkeitsfaktor = Wert zwischen 0 und 1

 

Neue Berechnung:

  • Wirtschaftlichkeitsbonus = Anzahl der Behandlungsfälle einer Arztpraxis x Punktzahl gem. GOP 32001 x Punktwert x Wirtschaftlichkeitsfaktor
  • voller Bonus, wenn sFW <= uFW, Wirtschaftlichkeitsfaktor = 1
  • kein Bonus, wenn der sFW >= ofW, Wirtschaftlichkeitsfaktor = 0
  • anteiliger Bonus, wenn der sFW zwischen uFW und oFW, Wirtschaftlichkeitsfaktor = (oFW - sFW) / (oFW - uFW)

 

Beispiele:

  • Einzelpraxis mit 1.000 Behandlungsfällen (BHFs):

    • Allgemeinarzt mit 1.000 Arztfällen, Punkte GOP 32001 = 19, uFW = 1,60 €, oFW = 3,80 €
    • Berechnung Wirtschaftlichkeitsbonus dieser Beispiel-Einzelpraxis:
      1.000 Arztfälle x 19 Punkte x 0,106543€/Punkt = 2.024 € Bonus

"verursachte" Laborkosten*

    sFW     

Berechnung

Wirtschaftlich-
keitsfaktor

Bonus*
4.000 €4,00 €> oFW (>3,80 €)00
2.500 €2,50 €

uFW < sFW < oFW
(3,80 € - 2,50 €) / (3,80 € - 1,60 €)

0,591.194 € (0,59 x 2.024 €)
1.250 €

1,25 €

< uFW (< 1,60 €)1

2.024 €

* „verursachte“ Laborkosten nach Ausnahmekennziffern und Bonus vor Quotierung und Abzug KV-Verwaltungskosten

 

  • Gemeinschaftspraxis (auch MVZ) mit gemeinsam 1.500 Behandlungsfällen (BHFs):

    • Allgemeinarzt mit 1.000 Arztfällen, Punkte GOP 32001 = 19, uFW = 1,60 €, oFW = 3,80 €
    • Fachärztlicher Internist ohne SP mit 700 Arztfällen, Punkte GOP 32001 = 15, uFW = 1,20 €, oFW = 4,60 €
    • Berechnung Wirtschaftlichkeitsbonus dieser Beispiel-Gemeinschaftspraxis:
      a) [(1.000 Arztfälle x 19 Punkte) + (700 Arztfälle x 15 Punkte)] / 1.500 BHFs = 19,7 Punkte
      b) 1.500 BHFs x 19,7 Punkte x 0,106543 €/Punkt = 3.148 € Bonus
    • Berechnung unterer und oberer Fallwert dieser Beispiel-Gemeinschaftspraxis:
      a) uFW = [(1.000 x 1,60 €) + (700 x 1,20 €)] / 1.500 = 1,63 €
      b) oFW = [(1.000 x 3,80 €) + (700 x 4,60 €)) / 1.500 = 4,68 €

"verursachte" Laborkosten*

 sFW   BerechnungWirtschaftlich-
keitsfaktor
Bonus*
7.500 €5,00 €> oFW (>4,68 €)00
3.500 €2,33 €uFW < sFW < oFW
(4,68 € - 2,33 €) / (4,68 € - 1,63 €)
0,772.424 € (0,77 x 3.148 €)
2.250 €

1,50 €

< uFW (< 1,63 €)1

3.148 €

* „verursachte“ Laborkosten nach Ausnahmekennziffern und Bonus vor Quotierung und Abzug KV-Verwaltungskosten

 

Eine Übersicht mit den alten und neuen Punktzahlen je Arztgruppe sowie eine Übersicht der arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwerte ab 01.04.2018 finden Sie hier: 
Gegenüberstellung der Punktzahlen des Wirtschaftlichkeitsbonus GOP 32001 je Arztgruppe
Übersicht der arztgruppenspezifischen unteren und oberen begrenzenden Fallwerte ab 01.04.2018

Bitte beachten Sie, dass Laborleistungen nach den präventiven GOPen des Kapitels 1.7 EBM im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge den Wirtschaftsbonus grundsätzlich nicht belasten. Mehr Informationen dazu finden Sie unter dem Punkt Was ändert sich bei den Ausnahmekennziffern?.

Anstelle des bisherigen „Budgetberichts“ teilt Ihnen Ihr SYNLAB Labor mit jedem Endbefund Ihre veranlassten Laborkosten mit. Dieser „Kostenbericht“ weist Ihnen die Kosten je Patient und GOP aus.

Veranlasste Laborkosten (Mitteilung gemäß § 25 Abs. 6 BMV-Ä)
GOP32066320713209432460Summe
32.20,25 €0,25 €4,00 €
32.34,90 €
Summe0,25 €0,25 €4,00 €4,90 €9,40 €

Durch Abgleich mit der/den von Ihnen angesetzten Ausnahmekennziffern können Sie die Laborkosten abgrenzen, die dann nicht in die Berechnung einfließen. Beispielsweise belasten bei diesem Beispiel die Kosten der GOPen 32066 und 32094 bei Kennnummer 32022 – Manifester Diabetes mellitus nicht den Bonus, also anstelle von 9,40 € sind nur noch 5,15 €  für den arztpraxisspezifischen Fallwert relevant.

Diesbezüglich sind uns zur bisherigen Regelung keine Änderungen bekannt. Der Bonus wird "zusätzlich" für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen der Abschnitte 32.2 und/oder 32.3 bezahlt. Im schlechtesten Fall dürfte kein Bonus vergütet werden, aber Sanktionen darüber hinaus sollte es nicht geben.

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Bitte beachten Sie, dass SYNLAB trotz größtmöglicher Sorgfalt keine Haftung für die Informationen auf dieser Seite übernimmt; wir verweisen hierbei auf den Disclaimer. Maßgeblich sind die offiziellen Mitteilungen und Vorgaben der zuständigen Institutionen wie KVen, etc.