Cytomegalie Virus (CMV)

Das Humane Cytomegalovirus (HCMV / CMV) gehört zu der Gruppe der Herpesviridae/Betaherpesviridae (HHV 1 – HHV 8). Dabei handelt es sich um behüllte, doppelsträngige DNA Viren. Der Mensch fungiert für das Virus als der einzige Wirt. Nach einer Infektion verbleibt das Virus lebenslang im Organismus und kann beim Auftreten von Immunsuppression jederzeit erneut reaktiviert werden.

Epidemiologie

Das HCMV kommt weltweit vor. In Deutschland liegt eine hohe Durchseuchungsrate (Seroprävalenz) vor. Etwa 40-60% der Bewohner der westlichen Industrienationen und in etwa 80-100% jener in strukturschwächeren Regionen erkranken einmalig in ihrem Leben an einer CMV-Infektion.
 

Übertragung/Ausscheidung

Das HCMV wird über Schmier- und Tröpfcheninfektion durch Urin, Speichel, Genitalsekret, bei Organtransplantationen oder Bluttransfusionen, aber auch diaplazentar und mit der Muttermilch übertragen. Die Inkubationszeit beträgt in etwa 4-6 Wochen.
 

Klinik

Bei 75% der immunkompetenten Patienten verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Bei einem Teil kommt es zu unspezifischen Symptomen wie Fieber, Asthenie, Myalgie, Rhinopharyngitis ähnlich einer Mononukleose. Laborchemisch zeigen sich gelegentlich eine erhöhte Lymphozytenzahl und erhöhte Transaminasen.
Bei immunsupprimierten Patienten (z.B. nach Organtransplantationen oder bei onkologischen Patienten) spiegelt sich das Cytomegalosvirus in einer Vielzahl von Organmanifestationen. So kann es zu einer CMV-assoziierten Pneumonie, Colitis, Enzephalitis oder Perikarditis kommen.
 

Therapie

Eine spezifische antivirale Therapie ist beim immunkompetenten Patienten nicht erforderlich. Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.
Bei zellulär immunsupprimierten Patienten sollte hingegen eine antivirale Therapie (z.B. mit Ganciclovir i.v.) schnellstmöglich eingeleitet werden, um mögliche Folgeschäden zu vermeiden. Dabei richtet sich das Behandlungsregime nach Lokalisation und Schwere der Infektion.
Grundsätzlich ist zu beachten, dass mit Virostatika lediglich eine Hemmung der Virusvermehrung und keine Elimination möglich ist.

Besonderheiten in der Schwangerschaft

Aufgrund der im internationalen Vergleich niedrigeren Seroprävalenz der in Deutschland lebenden Bevölkerung (weniger als 50-70% der Bewohner sind positiv) spielt die Pränataldiagnostik in Deutschland eine größerer Rolle als in anderen Ländern. Im Zuge einer Schwangerschaft findet bei 0,5 – 4 % der Schwangeren eine Serokonversion statt. Allgemein betrachtet ist nach standardisierten Hochrechnungen für Deutschland bei 1000 Schwangeren bei 1-2 Kindern mit Spätfolgen aufgrund einer CMV-Infektion zu rechnen.

Die maternale Transmissionsrate (Übertragung von Mutter auf Kind) im 1. Trimenon beträgt ca. 40%. Von diesen betroffenen Kindern sind im Folgenden 10-15 % symptomatisch. Dabei zeigen sich besonders im ersten Trimenon bei infizierten Föten schwerwiegendere Komplikationen, als bei Infektionen im 2. oder 3. Trimenon. Schwerwiegende Komplikationen äußern sich v.a. in Form von Wachstumsretardierung, Mikrozephalie, periventrikulären Verkalkungen, mentaler Behinderung, fokaler Epilepsie, spastischen Paresen oder Optikusatrophie. Bis zu 20% der Primärinfektionen können zu einem Abort führen.

Im Verlauf der Schwangerschaft nimmt die Transmissionsrate auf das Kind auf 65% zu, aber der Großteil dieser Kinder wird ohne Krankheitssymptome geboren. Trotzdem muss bei einer Serokonversion in der Schwangerschaft der behandelte Pädiater informiert werden. Ab dem 2. Trimenon sinkt die Abortrate auf 3%. Bei Primärinfektionen im 3. Trimenon sind über 95% der Kinder im Verlauf bei Geburt asymptomatisch. Insgesamt entwickeln etwa 10-15% der gesund geborenen Kinder Spätfolgen einer intrauterin erworbenen CMV-Infektion. Davon erleiden mit 17,3% die Kinder am häufigsten Hörschädigungen. Schwierig ist die Unterscheidung bei Schwangeren, ob es sich um eine Primärinfektion oder um eine Sekundär- / reaktivierte Infektion handelt. Reinfektionen mit einem anderen Stamm des CMV bei seropositiven Frauen sind möglich und äußern sich nicht zwangsläufig mit den gleichen ausgeprägten Symptomen wie bei einer Erstinfektion. Eine sichere Aussage, ob es sich um eine Primärinfektion oder nicht handelt, kann nur in Kombination mit Anamnese, Voruntersuchungen und Rückstellproben sicher eingeordnet werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung auf das Kind im Zuge einer Sekundärinfektion/Reaktivierung ist mit ca. 1% deutlich kleiner als bei einer Primärinfektion. Die Kinder, die sich trotzdem infizieren, haben jedoch ein gleich hohes Risiko für schwere Folgeerkrankungen, wie Kinder, die sich im Zuge einer Primärinfektion infiziert haben.

Zusätzlich zu der Laboratoriumsdiagnostik geben Untersuchungen wie die der Sonografie, Amniozentese oder Furchtwasseruntersuchungen Hinweise auf eine Infektion des Kindes. Sonographische Befunde als Hinweis auf eine fetale Infektion sind jedoch häufig unspezifisch. Es kann zu Zeichen einer verdickten Plazenta, Verkalkungen, Aszites, Mikrozephalie oder einem generalisiertem Hydrops kommen.

Auch beim Neugeborenen kann eine akute Infektion laborchemisch festgestellt werden (s. CMV Diagnostik S. 3. Aktuell gibt es in Deutschland keine leitliniengerechte Therapieempfehlung bei konnatalen CMV Infektionen. Lediglich außerhalb der ärztlichen Zulassung („off label use“) gibt es wenige Therapieansätze. Grundsätzlich sollten diese Therapieansätze aber nur in Absprache mit einem dafür spezialisierten neonatologischen Zentrum durchgeführt werden. Eine Therapieoption ist die Gabe von CMV-spezifischen Hyperimmunglobulinpräparaten. Diese IgG Antikörper sollen freie Viren binden und durch eine schnellere Phagozytose den Übergang des Virus auf den Fötus blockieren. Diese Therapieoption zeigte jedoch in unterschiedlichen Studien widersprüchliche Ergebnisse. Eine weitere Therapieoption CMV infizierter Schwangeren ist die pränatale Gabe von Virostatika (z.B. Valaciclovir). CMV infizierte Feten, welche nur eine geringe Symptomatik aufzeigten, hatten unter dieser Therapie ein verbesserten Outcome nach Geburt. Jedoch gibt es auch dazu wenig evidenzbasierte Studien, so dass diese Therapie unter anderem vom Robert Koch Institut bisher explizit nicht empfohlen wird. 

Daher gilt: Bei seronegativen Schwangeren ist die wichtigste Maßnahme zur Prävention die hygienische Expositionsprophylaxe. Eine Übersicht über die wichtigsten Hygieneregeln finden Sie unter dem Punkt – „Präventionsmaßnahmen – Übersicht über allgemeine Hygieneregeln für CMV-seronegative-Schwangere“.

Labordiagnostik: Übersicht der Laborparameter zur CMV Diagnostik

CLIA: Chemielumineszenz – Immunoassay; PCR: Polymerase – Kettenreaktion ; BLOT: Immunoblot

Indikationen zur CMV-Diagnostik

Befundinterpretation („klassische” Konstellationen)

Abrechnung

Bei klinisch symptomatischen Patient/Innen (z.B. mit cervikaler Lymphadenopathie, Fieber) mit Verdacht auf eine frische Infektion wird die Diagnostik von den Krankenkassen übernommen. Im Zuge der Mutterschaftsvorsorge wird der Parameter CMV-IgG nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen und müssen daher als IGeL oder Privatleistung abgerechnet werden. Die Folgediagnostik wird bei nicht sicher auszuschließender frischer bzw. kürzlicher Infektion von den Krankenkassen übernommen.

* Diese Diagnostik wird zweimal abgerechnet da eine Doppelbestimmung zur Überprüfung der Bindungsintensität vor / nach Zugabe eines Aviditätsreagenz notwendig ist.

Ausnahmekennziffern

Kennnummer 32024 – Erkrankung oder Verdacht auf prä- bzw perinatale Infektionen:
32602 – Cytomegalievirus-Antikörper
32603 – Cytomegalievirus-IgM-Antikörper

Präventionsmaßnahmen – Übersicht über allgemeine Hygieneregeln für CMV-seronegative-Schwangere

• Händehygiene: Waschen Sie Ihre Hände mehrmals am Tag mit Wasser und Seife, wenn Sie Kontakt mit Kleinkindern hatten. Besondere Vorsicht ist geboten beim Versorgen von Kindern (ca. bis zum 3. Lebensjahr) wie:
  • Windeln wechseln
  • Nase putzen
  • Abwischen von Tränen oder Speichel
  • Füttern
  • Berührung der Spielsachen
     
• Lebensmittelhygiene
  • Benutzen Sie eigenes Besteck und Geschirr
  • Essen Sie keine Reste der Kindermahlzeiten
     
• Allgemeine Hygiene
  • Benutzen Sie eigene Pflegeartikel wie Zahnbürsten und
  • Handtücher
     
• Vermeiden Sie Speichelkontakt mit Kindern. Darunter fällt:
  • Keine Küsse auf den Mund
  • Schnuller oder Babyfläschchen NICHT in den Mund nehmen
     
• Mit Sekreten wie Speichel, Urin, Tränen o.ä. benetzte Gegenstände (v.a. Spielsachen und Textilien) am Besten mit Handschuhen berühren und reinigen, sowie Händewaschen nach Kontakt.
   
• Vermeiden Sie ungeschützten Sexualverkehr mit einem CMV-seropositiven Partner.

Weitere Informationen

Weiterführende Informationen erhalten Sie u.a. unter folgenden Websites:

• http://www.icon-cmv.de/de/die-initiative
• RKI-Ratgeber: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Zytomegalievirus.html